8 oktober 2003, Medisch Vandaag: Nieuwe richtlijn Maagklachten

'Als er zich ergens in de geneeskunde grote veranderingen hebben voorgedaan, dan is dat in de afgelopen vijf jaar bij het fenomeen maagklachten. Het maagulcus is aan het verdwijnen, de Helicobacter pylori-infectie wordt tot een importziekte en reflux is sterk in opkomst. Daarom heeft een gezamenlijke werkgroep van CBO en NHG een nieuwe richtlijn Maagklachten opgesteld. Het beleid in de eerste en de tweede lijn sluiten nu naadloos op elkaar aan, want in de werkgroep zaten huisartsen én specialisten', aldus dr. R.J.L.F. Loffeld, internist/gastro-enteroloog in het Zaans Medisch Centrum De Heel en lid van de CBO/NHG-werkgroep die de nieuwe richtlijn heeft opgesteld. De richtlijn is nu in concept klaar en moet nog goedgekeurd door de verschillende beroepsgroepen. 'Maar dat zal geen ingrijpende veranderingen opleveren', zo verwacht Loffeld, 'want de richtlijn zit heel doortimmerd in elkaar.'

Het eerste waar een arts volgens de richtlijn op moet letten is of er bij maagklachten alarmsymptomen zijn. Dr. Loffeld: 'Bloedverlies, vermagering, grote hoeveelheden braken, slikklachten, dat is allemaal heel verontrustend. Zulke alarmsignalen zijn een reden om direct een endoscopie te laten doen, ongeacht de leeftijd. Ik vind overigens dat er in het algemeen geen drempel moet zijn voor een endoscopie. Liever teveel dan te weinig! Dat kost geld maar je moet wel bedenken dat goed onderzoek ook meteen vruchten oplevert omdat er anders veel meer consulten nodig zijn. Bovendien, "Doctors delay" mag dan de prognose niet echt beVnvloeden maar de patiënt houdt toch het idee dat een maand eerder een betere afloop zou hebben opgeleverd.'

Als er geen reden is voor een directe endoscopie, dan valt de patiënt volgens de richtlijn onder de groep 'niet nader onderzochte maagklachten'. Die patiënten moeten uitleg krijgen, adviezen over hun leefstijl en zo nodig ter ondersteuning een antacidum of een H2-receptorantagonist. Verdere diagnostiek is niet nodig omdat het merendeel van deze klachten spontaan verdwijnt. Dr. Loffeld: 'Steeds meer maagpatiënten hebben last van een refluxoesofagitis. Dat komt omdat ze dikker worden. Wij eten anders, vetter en in grotere hoeveelheden: de ver-McDonaldisering van de samenleving.'

Er zijn tegelijk veel minder ulcuspatiënten door het verdwijnen van de Helicobacter pylori. Dr. Loffeld: Dat hangt samen met allerlei sociale mechanismen, zoals grotere hygiëne, de afschaffing van de dienstplicht en het feit dat de meeste kinderen nu een eigen kamer hebben en niet meer bij elkaar in bed liggen. Uiteindelijk wordt een Helicobacter-infectie tot een importziekte.'

Als de maagproblemen na twee maanden nog steeds niet over zijn of meer dan één keer terugkeren, moet de arts, afhankelijk van de aard van de klachten, verdere maatregelen nemen. Hij kan kiezen voor een test op Helicobacter pylori (bij ulcusachtige klachten, zoals hongerpijn in de bovenbuik die minder wordt na de maaltijd), een proefbehandeling met protonpompremmers bij typische refluxklachten (zuurbranden, oprispen) of een gastroscopie, vooral bij oudere patiënten. De Helicobacter-test lokte in de richtlijnwerkgroep nogal wat discussie uit. Dr. Loffeld: 'Sommigen pleitten voor een "test and treat"-benadering - testen en bij een positieve uitslag behandelen met antibiotica. Dat is heel zinnig onder een bevolking waar de Helicobacter veel voorkomt, maar als je datzelfde doet bij een lage prevalentie, krijg je heel veel fout-positieve uitslagen. Ik vind daarom dat je hier in Nederland niet moet testen om een Helicobacter op te sporen maar om zo'n infectie en daarmee een ulcus uit te sluiten.'

In het septembernummer van het Scandinavian Journal of Gastroenterology bevat een onderzoek van dr. Loffeld naar de incidentie van Helicobacter pylori-infecties in Zaanstad, opgesplitst naar de Turkse en autochtone bevolking. Het aantal infecties bij jongere autochtonen bleek naar 10% gedaald, terwijl het onder Turkse jongeren nog ruim 80% is. Dr. Loffeld: 'Een groot voordeel van de nieuwe richtlijn is dat een arts zijn beleid op de individuele patiënt kan afstemmen. Dat is hier in de Zaanstreek heel essentieel, anders werkt het in de praktijk niet. Er is hier bijvoorbeeld een huisarts met 80% Turkse patiënten. Als die een patiënt krijgt met bovenbuiksklachten, is er zeer waarschijnlijk sprake van ulcuslijden, terwijl die kans in de praktijk van een collega in Westzaan, waar veel betergesitueerden wonen, heel klein is.'

Bronnen:

Richtlijn Maagklachten 2004 op de website van het CBO;

Scandinavian Journal of Gastroenterology 2003; 38: 938 - 41.

Dit artikel mag worden gedownload, gelezen en gekopieerd maar alléén voor eigen gebruik. Vermenigvuldigen met winstoogmerk is niet toegestaan. Copyright Bart Meijer van Putten. Voor meer informatie: info@bartmeijervanputten.nl.