29 juli 2000, NRC Handelsblad: Anonieme maaglijders worden opgespoord

'Er lopen in Nederland nog heel wat mensen rond die zuurremmers slikken vanwege een al jaren geleden vastgestelde maagzweer. Ze weten niet beter of die hoort erbij. Maar zweren in maag of twaalfvingerige darm komen door een bacterie. Die mensen kunnen we tegenwoordig genezen.' Internist dr. Wink de Boer van Ziekenhuis Bernhoven in Oss wil de grote groep patiënten gaan opsporen bij wie meer dan vijf jaar geleden zweren in maag of darm zijn gevonden. In die dagen wist men niet anders of een maagzweer kwam door stress. De huisarts behandelde het met zuurremmers. Inmiddels weten we beter: dergelijke zweren komen door de Helicobacter pylori, een bacterie. Die moet met antibiotica worden behandeld, anders houdt de patiënt zijn hele leven lang last van maagpijn. Sinds 1996 benadrukt het Nederlandse Huisartsen Genootschap daarom in de standaard Maagklachten dat een behandeling van maag- of darmzweren met zuurremmers achterhaald is, maar bij veel lijders aan deze kwalen is dat nog steeds onbekend. Volgens een enquLte van de Maag Lever Darm Stichting weet slechts tien procent van hen dat maagzweren door een bacterie worden veroorzaakt.

De succesvolle bestrijding van maagzweren met antibiotica is te danken aan een ontdekking van twee Australische artsen, Robin Warren en Barry Marshall. Die meldden in 1983 in een ingezonden brief aan het Britse medische tijdschrift The Lancet dat zij spiraalvormige bacteriën hadden aangetroffen bij praktisch alle patiënten met een ontstoken maagwand. Zij opperden - heel voorzichtig - dat deze bacteriën een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van maagzweren en zweren in de twaalfvingerige darm. Men is er toen in Australië meteen toe overgegaan patiënten met een maagzweer te behandelen met antibiotica. Aanvankelijk dacht iedereen dat deze artsen gek geworden waren. Ze werden volledig weggehoond ('Een bacterie die een maagzweer veroorzaakt!'). Allerlei onderzoekers wilden aantonen dat de bacterietheorie onzin was, maar ze kwamen tenslotte tot de ontdekking dat Warren en Marshall gelijk hadden en dat een behandeling met antibiotica bij maagzweren echt werkt.

De besmetting met Helicobacter pylori ontstaat al in de kinderjaren. Door de betere hygiëne neemt het aantal van dit soort infecties tegenwoordig duidelijk af. Wink de Boer denkt daarom dat Helicobacter-infecties over een aantal decennia nauwelijks meer voor zullen komen. 'De maagzweer sterft uit maar we zitten nog met een stukje achterstallig onderhoud: al die mensen bij wie de diagnose gesteld is vóór 1995, dus voor de erkenning van de oorzakelijke rol van Helicobacter pylori. Die oude gevallen moeten nog behandeld worden. Nieuwe gevallen zijn in Nederland zeldzaam. Alleen onder allochtonen komt de aandoening nog veel voor maar ook dat zal bij de jongere generaties afnemen.'

De bestrijding van de Helicobacter is overigens niet eenvoudig. Tegenwoordig bestaat de standaardtherapie uit een combinatie van minstens drie medicijnen: een middel om de zuurproductie in de maag te remmen en twee antibiotica (meestal amoxicilline en claritromycine). In de kliniek werkt men soms ook met een zogenoemde quadrupletherapie: vier medicijnen tegelijk. Dr.de Boer: 'Er is hier dan ook sprake van een hele gekke infectie. Normaal geef je een antibioticum dat opgenomen wordt in de darm, dan krijg je hoge bloedspiegels en het medicijn komt via het bloed op de plaats van de infectie. Hier zit de bacterie in de slijmlaag van de maag en daar heb je niets aan hoge bloedspiegels. Je moet een antibioticum geven dat plaatselijk werkt en een hoge concentratie oplevert in die slijmlaag, terwijl de meeste antibiotica tegenwoordig juist in maagsapresistente tabletten zitten. Vandaar dat men tegen de Helicobacter pylori vaak juist oude antibiotica gebruikt die in de maag uit elkaar vallen.'

De Helicobacter-therapie gaat helaas nogal eens gepaard met bijwerkingen, zoals misselijkheid, overgeven of een vieze smaak in de mond. Toch houden de meeste patiënten de therapie goed vol. Na een kuur van een week is ongeveer 90% van de mensen voorgoed van zijn maagzweer genezen en dat levert volgens Wink de Boer aanzienlijke gezondheidswinst op: De patiënten zijn opeens verlost van zuurbranden, een opgeblazen gevoel, maagpijn en misselijkheid. Als die klachten verdwijnen gaat de kwaliteit van hun bestaan er natuurlijk aanmerkelijk op vooruit. Bovendien verdwijnt het risico op maagbloedingen en maagperforaties. Het ziekteverzuim daalt ook. Er is dus alle reden om van de antibioticatherapie werk te maken.

Er is één groot probleem: de maagzweerlijders moeten wél weten dat ze genezen kunnen worden. Huisartsen zouden eigenlijk hun hele patiëntenbestand moeten doorlichten op mensen met maag- en twaalfvingerigedarmzweren. Bij een niet-geautomatiseerde praktijk is dat nauwelijks haalbaar, want de huisarts heeft daar geen tijd voor. Wink de Boer ziet daarom wel wat in een op het publiek gerichte campagne, bijvoorbeeld met een Postbus 51-spotje onder het motto: 'Mensen, een maagzweer komt niet door stress maar door een bacterie. Daar kunnen we wat aan doen. Heb je dus last van een maagzweer, ga dan naar je dokter!' Mogelijk kunnen ook de praktijkverpleegkundigen die tegenwoordig in steeds meer huisartsenpraktijken werken, aandacht besteden aan het probleem van de Helicobacter pylori. Tot het zover is, zouden huisartsen iedere patiënt die om een herhalingsreceptje voor een zuurremmer vraagt, moeten onderzoeken om te kijken waarvoor hij of zij die precies slikt.

Er zijn overtuigende aanwijzingen dat de Helicobacter ook een cruciale rol speelt bij het ontstaan van maagkanker. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft deze bacterie zelfs bestempeld tot een klasse I-carcinogeen. In Groot-Brittannië is men er daarom toe overgegaan iedereen met alle mogelijke maagklachten waarbij een Helicobacter kan worden aangetoond, met antibiotica te behandelen, onder motto 'test and treat'. Als deze therapie al niet helpt tegen de maagklachten, dan zou die in ieder geval de kans op maagkanker verminderen.

Uit een publicatie in The Lancet van 13 mei 2000 blijkt echter dat het weinig effectief is om bij alle mogelijke maagklachten te zoeken naar de Helicobacter en die te behandelen. Slechts 5% van de behandelde Britten was daarna verlost van zijn maagklachten. Wink de Boer: 'Iemand met maagzweren heeft baat bij een behandeling van de Helicobacter pylori. Dat staat buiten kijf. Toen dat eenmaal vastgesteld was, heeft men gezegd: "Moeten we dan niet alle mensen gaan behandelen die komen met bovenbuiksklachten en een Helicobacter?" Die resultaten zijn dus erg teleurstellend. De Helicobacter vertoont een hele duidelijke relatie met maagzweren maar bij andere maagklachten, brandend maagzuur of symptomen met een onduidelijke oorsprong, heeft die bacterie helemaal geen duidelijke rol. Die mensen worden dus ook niet beter door de Helicobacter te behandelen. De groep waar we naar op zoek moeten, zijn daarom de mensen bij wie de diagnose ulcuslijden in het verleden al is gesteld, patiënten dus bij wie een maagzweer op een röntgenfoto is vastgesteld of die al eens een endoscopie hebben ondergaan en die nu al jaren zuurremmers gebruiken. Bij die groep hoef je geen geld of energie meer te besteden aan onderzoek. De diagnose is al gesteld.'

Vorig jaar is er in Nederland 600 miljoen gulden aan zuurremmers uitgegeven. De Boer benadrukt dat veel van die medicijnen niet gebruikt worden tegen een maagzweer maar ter bestrijding van brandend maagzuur, een typische welvaartsziekte. 'We eten allemaal teveel, we zijn te dik en dus hebben we last van brandend maagzuur. Vroeger gebruikten we dan een Rennie, later een Tagametje of Zantac en nu willen we daar Losec voor. Dus zelfs als je alle mensen met een maagzweer behandelt, dan houd je nog een forse kostenpost voor zuurremmers.' Uit De Boers eigen onderzoek blijkt dat van de chronische zuurremmergebruikers ongeveer een vijfde aan een maag- of twaalfvingerige darmzweer lijdt. Dat betekent dus in theorie een maximale besparing van 125 miljoen op het huidige budget, plus natuurlijk een aanzienlijke gezondheidswinst voor de patiënten.

Bronnen: Family practice 1999;16:483-8 Lancet 2000;355:1665-69 en 1983;i:1273-5.

Dit artikel mag worden gedownload, gelezen en gekopieerd maar alléén voor eigen gebruik. Vermenigvuldigen met winstoogmerk is niet toegestaan. Copyright Bart Meijer van Putten. Voor meer informatie: info@bartmeijervanputten.nl.