Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1993; 137: 1533-4:
Verenigde Staten, Mysterieuze longziekte veroorzaakt door Hantavirus
Begin mei 1993 werden in het zuidelijke deel van de Verenigde Staten een aantal gevallen gemeld van een acute, ernstige longaandoening, voornamelijk onder Navajo-indianen. De ziekte begon met weinig specifieke, griepachtige klachten, zoals koorts, spierpijn, hoofdpijn, hoesten en conjunctivitis (ontstoken oogwit). De patiënten hadden echter geen gezwollen lymfklieren en ook geen loopneus. 48 uur later kregen ze last van ernstig longoedeem, in de helft van de gevallen met een dodelijke afloop door verstikking. De aandoening wordt bij gebrek aan een betere benaming het Unexplained Respiratory Distress Syndrome genoemd. Op 15 juni 1993 waren er al 29 patiënten met dit syndroom geregistreerd. Daarvan zijn er 16 gestorven.
Er zijn aanwijzingen dat het hier gaat om een infectie met een Hantavirus. Bij zeven patiënten liep namelijk tijdens het ziekteproces de titer van antilichamen tegen dit virus op. De patiënten vertoonden kruisreacties met maar liefst vier verschillende serotypen Hantavirus. De Amerikaanse Centers for Disease Control (CDC) vermoeden daarom dat er sprake is van een nieuw, tot nog toe onbekend type Hantavirus (Weekly Epid Rec 1993; No 25: 186-8 en No 26: 192).
Het eerste Hantavirus werd in 1978 ontdekt toen er in de Koreaanse oorlog een aantal soldaten van de Verenigde Naties ziek werden. Opvallend verschil met de huidige patiënten in Amerika is dat toen een ernstige nieraandoening de belangrijkste complicatie vormde. De ziekte werd indertijd de Koreaanse koorts genoemd en bleek veroorzaakt te worden door het Hantavirus type Hantaan. Dit virus werd overgebracht door contact met urine en uitwerpselen van knaagdieren.
De knaagdieren worden zelf niet ziekt van de infectie met Hantavirus. De CDC hebben een aantal van zulke knaagdieren uit het Navajoreservaat op Hantavirus getest en vonden dat bijna dertig procent besmet was. Het ging in alle gevallen om 'deer mice' (Peromyscus maniculatus).
Nooit eerder is een Hantavirus in de Verenigde Staten in verband gebracht met ziekten bij de mens. Wellicht komt het door het ontstaan van een nieuw serotype dat dit nu wel gebeurd is. Het is bekend dat de ernst en de aard van de symptomen bij een infectie met Hantavirussen mede afhankelijk zijn van de betrokken virusstam. Het nieuwe serotype bij de Navajo-indianen tast blijkbaar niet de nieren maar de longen aan.
Ook in Nederland heeft het Hantavirus ooit toegeslagen; in 1984 werd het personeel van een laboratorium geïnfecteerd door geïmporteerde proefdieren. Een deel van deze mensen kreeg last van een ernstige toenemende nierfunctiestoornis met proteïnurie en polyurie (Ned Ts Geneeskd 1984; 128: 2461-2). De infectie wordt ook regelmatig in België aangetoond bij patiënten die opgenomen worden met een ernstige nierziekte. [Aanvulling 2005: Een artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (1991; 135: 796-8) beschrijft tien patiënten met acute nierinsufficiëntie zonder duidelijke oorzaak die in de daaraan voorafgaande jaren waren opgenomen in Twentse ziekenhuizen. Achteraf konden bij vijf van deze patiënten antilichamen tegen Hantavirus worden aangetoond.]
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1993; 137: 1797-8:
Duitsland, Infecties met het Hantavirus worden vaak niet herkend Hantavirusinfecties komen in Duitsland regelmatig voor, maar de meeste artsen stellen niet de juiste diagnose als ze met deze ziekte te maken krijgen. Die conclusie trekken een aantal onderzoekers van de Universiteitskliniek van Würzburg uit een schriftelijke peiling onder hun collega's in deze regio (Lancet 1993; 342: 313). Zij hadden zelf de indruk dat er zich dit voorjaar meer gevallen van infectie met het Hantavirus voordeden dan anders en hebben daarop een brief rondgestuurd met een korte beschrijving van de symptomen. Zo konden ze in het afgelopen half jaar 40 gevallen registreren. Ze vermoeden dat de ziekte zo toegenomen is door de buitengewoon grote aanwas van kleine knaagdieren die zich dit jaar op veel plaatsen heeft voorgedaan. Zoals onlangs in deze rubriek beschreven (Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137:1533-4), is er op het ogenblik ook in de USA onder Navajo-indianen sprake van een kleine longziekte-epidemie, die aan een Hantavirus wordt geweten.
De Hantavirusinfectie in Europa - en dus ook in de omgeving van Würzburg - is een milde vorm van de ziekte die tijdens de Koreaanse oorlog een groot aantal soldaten ernstig ziek maakte. Niet het serotype Hantaan is de oorzaak van de ziekte, zoals indertijd in Korea, maar een ander Hantavirus: het serotype Puumala. De ziekte wordt ook wel de nephropathia epidemica genoemd. Er is een typisch bifasisch verloop met aanvankelijk influenza-achtige symptomen, zoals koorts, spierpijn en hoofdpijn. Na enkele dagen ontstaan klachten van pijn in de nierstreek en een toenemende nierfunctiestoornis. Bij veel patiënten wordt dan een ernstige vorm van influenza of een acuut nierfalen van onbekende origine gediagnosticeerd; omdat de ziekte niet erg bekend is, ziet men de Hantavirusinfectie vaak over het hoofd. Hier in Europa verloopt de ziekte gelukkig verhoudingsgewijs goedaardig. De nierfunctie van de patiënten herstelt binnen enkele weken volledig en dialyse is zelden noodzakelijk.
Würzburg ligt niet zo erg ver van Nederland en er is dus alle reden om ook hier beter bedacht te zijn op infecties met het Hantavirus. Tot voor kort werden deze infecties in Nederland zeldzaam geacht. Niet iedereen was overigens deze mening toegedaan; dr. Jordans van het Medisch Spectrum Twente heeft twee jaar geleden al laten zien dat dit niet juist is (Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135: 791-3 en 796-8). Hij stelt dat Hantavirusinfecties ook in Twente al jaren voorkomen, maar onvoldoende worden herkend. Men ziet Hantavirusinfecties vooral in streken waar de rosse woelmuis voorkomt en dat is in hoger gelegen en bosrijke gebieden in Nederland nogal eens het geval. Jordans heeft bij knaagdiervangsten in de omgeving van Oldenzaal rosse woelmuizen aangetroffen die het Hantavirus meedroegen.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1993; 137: 1533-4:
Frankrijk, Hantavirus in de Franse Ardennen
In het ziekenhuis van Charleville-Mézières, een stadje in de Franse Ardennen, zijn de afgelopen 7 maanden 17 patiënten opgenomen met een nierinsufficiëntie door een Hantavirus-infectie (Fièvre hémorragique avec syndrome rénal, La Presse Médicale 1993; 22: 1190). En dat terwijl er tussen 1985 en maart 1993 bij elkaar slechts 48 gevallen geregistreerd werden in de Ardennen. Er is dus in Frankrijk, net als in de Verenigde Staten (deze rubriek: Ned Ts Geneeskd 1993; 137: 1533-4), Duitsland (deze rubriek, Ned Ts Geneeskd 1993; 137: 1797-8) en Nederland (Lancet 1993; 342: 495) een sterke toename van dit soort infecties. Een Hantavirus-infectie is een zoönose; het virus wordt verspreid door knaagdieren. Die scheiden het virus uit met urine, faeces en speeksel. In de Ardennen hebben boswachters deze winter inderdaad geconstateerd dat er veel meer knaagdieren waren dan anders. Dit komt vermoedelijk door de aanhoudend zachte winters van de laatste jaren. Het is heel waarschijnlijk dat de toestand in de Belgische Ardennen hetzelfde zal zijn.
In een bijlage bij Morbidity and Mortality Weekly Report van de Amerikaanse Centers of Disease Control (1993; 42: No. RR-11) staat een reeks van aanbevelingen om Hantavirus-infecties te voorkomen. Voor trekkers en kampeerders geldt het volgende: een vakantiehuisje moet zeer goed worden schoongemaakt voor gebruik; men moet niet gaan kamperen in de buurt van knaagdiernesten of bij mogelijke schuilplaatsen (holen) van deze diertjes; voedsel moet bewaard worden in bussen of plastic dozen en niet in verpakkingen die kapot geknaagd kunnen worden; als men in de vrije natuur kampeert moet men voedselresten goed begraven of nog liever verbranden en daarna begraven; men moet uitsluitend flessenwater of gekookt water drinken. Tot slot is er de aanbeveling om bij voorkeur niet op de grond te gaan slapen en een houten vloer in de tent te leggen. Voor diegenen die het zekere voor het onzekere willen nemen lijkt dus alleen een zorgvuldig schoongehouden caravan of nog liever een goed onderhouden hotel over te blijven.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1994; 138: 689-90:
Verenigde Staten, Hantavirus als verwekker longziekte omstreden
De Amerikaanse Centers of Disease Control hebben bekend gemaakt dat ze in Florida alweer een nieuw type Hantavirus hebben opgespoord, ook bij een patiënt met een ernstige longaandoening (MMWR 1994; 43: 104-5). Bij een eerdere reeks infecties werd overal in de Verenigde Staten steeds eenzelfde type Hantavirus aangetroffen dat zou worden overgebracht door knaagdieren. Het kreeg de naam Muerto Canyon virus, naar de plaats waar het virus voor het eerst werd gesignaleerd, een reservaat van de Navajo-indianen (MMWR 1994; 43: 45-8). De Centers of Disease Control (CDC) denken dat het virus verspreid in de Verenigde Staten overal voorkomt, zelfs in de steden. Het zou helemaal geen nieuwe ziekte zijn. De aandoening zou alleen tot nu toe niet zijn onderkend.
Moleculair bioloog Wilfred Denetclaw Jr, van afkomst Navajo-indiaan en werkzaam aan de Universiteit van California, bestrijdt in een ingezonden brief aan The Lancet (1994; 343: 53-4) de conclusies van CDC. Hij wijst erop dat de veronderstelde Hantavirusinfectie in de Verenigde Staten een longaandoening veroorzaakt, hetgeen merkwaardig is, omdat ernstig verlopende Hantavirusinfecties overal elders in de wereld onveranderlijk leiden tot een hemorrhagische koorts met een renaal syndroom. Verder is het verloop van de aandoening in de Verenigde Staten anders dan in de rest van de wereld: de ziekte is er veel ernstiger. Het ernstigste beeld elders kwam tot nu toe voor bij het Hantavirus type hantaan in China, waar de mortaliteit ongeveer 5% is. In de Verenigde Staten verloopt de aandoening in tweederde van de gevallen dodelijk.
Denetclaw vindt het verder merkwaardig dat zo'n groot aantal infecties zich voordeed in de zomermaanden, helemaal het verkeerde seizoen voor een knaagdiervirus. De CDC voorspelden vorig jaar herfst dan ook dat het aantal besmettingen zou toenemen met het intreden van de winter, omdat knaagdieren dan beschutting zoeken in stallen en schuren. Die toename heeft zich echter niet voorgedaan. Het aantal nieuwe infecties is in de wintermaanden juist tot nul gedaald.
Denetclaw wijst er ook op dat het Hantavirus slechts kon worden aangetoond bij ongeveer de helft van de patiënten met een onverklaarbare longaandoening. Dit grote aantal onduidelijke gevallen geeft volgens hem aan dat het Hantavirus niet de oorzaak van de ziekte is.
Tenslotte is het zo dat de meeste slachtoffers van de ziekte gezonde volwassenen van jonge tot middelbare leeftijd zijn. De aandoening doet zich dus vrijwel niet voor bij de kwetsbaren uit de samenleving. Daarbij komt dat de ziekte bijna overal sporadisch voorkomt; ook al vreemd voor een infectieziekte.
Al deze punten maken dat het volgens Denetclaw verre van overtuigend bewezen is dat een Hantavirus de veroorzaker is van het zogenoemde Hantavirus Pulmonary Syndrome. Hij zegt zelf dat er wellicht helemaal geen bacteriële of virale oorzaak voor is, vanwege de ontbrekende lymfadenopathie. Het snelle verloop van het ziektebeeld (soms binnen 24 uur van de eerste klachten tot de dood) zou eerder wijzen in de richting van een chemische gifstof. Denetclaw vindt daarom dat er veel meer onderzoek moet worden gedaan naar een omgevingstoxine als doodsoorzaak, vooral 'in het licht van recente pogingen om Indianen-reservaten te gebruiken als dumpplaatsen van giftig chemisch afval'.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1997; 141: 553-4:
Groot-Brittannië, Hantavirus mogelijk de verwekker van de Engelse zweetziekte
In de zomer van het jaar 1485 werd Engeland getroffen door een snel dodelijke infectieuze ziekte, de sudor Anglicus of Engelse zweetziekte. Het ziektebeeld werd gekenmerkt door plotselinge hoofdpijnen, myalgie, koorts, overvloedig zweten en ademnood. In de jaren 1508, 1517, 1528 en 1551 deden zich nog vier van zulke epidemieën voor, waarna de ziekte verdween om nooit meer terug te komen. Er is weinig bekend over het precieze aantal slachtoffers; alle rapporten wijzen echter op een zeer hoge sterfte onder de geïnfecteerden.
In de eeuwen daarna hebben velen zich afgevraagd wat dit nu precies voor een ziekte geweest kan zijn. Onder andere influenza, voedselvergiftiging, een arbovirus en een enterovirus zijn als mogelijke oorzaken genoemd. Nu, in The New England Journal of Medicine (1997; 336: 580-2), zijn er opnieuw een aantal (Britse) onderzoekers die de klinische en epidemiologische kenmerken van de Engelse zweetziekte bespreken. Zij komen tot de voorlopige conclusie dat er sprake kan zijn geweest van een hantavirusinfectie.
Over de Engelse zweetziekte zijn slechts twee verslagen bekend van artsen die zelf patiënten met deze aandoening hebben onderzocht. Een van hen, Thomas Forestier, gaf in 1490 de volgende beschrijving (oorspronkelijk in het latijn): 'Uiterlijk is de patiënt kalm tijdens de koorts (...), maar het zijn kwaadaardige, foetide, bedorven, verpeste en misselijk makende dampen rond hart en longen waardoor het gehijg van de ademhaling wordt versterkt, toeneemt en uiteindelijk zichzelf onmogelijk maakt.'
Jan Caius, de toenmalige voorzitter van het Royal College of Physicians in Londen, publiceerde in 1552 een uitgebreid verslag over de zweetziekte, in feite de eerste Engelstalige monografie die gewijd was aan één ziekte. Caius beschrijft daarin de typische prodromen van een virale ziekte, zoals myalgie en hoofdpijn die overgaat in abdominale pijn, overgeven, een toenemende hoofdpijn en delirium. Daarna volgden cardiale palpitaties, tachycardie en een snel verergerende tachypnoe met pijn op de borst, uitputtingsverschijnselen en een vreselijke benauwdheid. De dood kwam soms al binnen 12 tot 24 uur na de eerste verschijnselen. Caius benadrukt, net als Forestier, de belangrijke pulmonale component van de zweetziekte: 'De patiënten ademen snel en zwaar (...) met een jankend en zuchtend geluid'.
Uit kerkregisters van het jaar 1551 blijkt dat tijdens de epidemie dat jaar de sterfte vooral in juli en augustus toenam. Dat resultaat wordt in alle bekende ooggetuigenverslagen bevestigd: de zweetziekte begon in de zomer en verdween weer met de komst van de winter. De aandoening kwam vooral op het platteland voor en merkwaardig genoeg vrijwel alleen bij mannen in de kracht van hun leven. Het opduiken in de zomer en de voorkeur voor het platteland wijzen erop dat het infectieuze agens vermoedelijk zijn reservoir had in een knaagdier of een vogel. Daarom is er wel gedacht aan een arbovirus dat een knaagdier als gastheer gebruikt en een insect of spinachtig dier (arthropod) als vector. De meeste arbovirussen veroorzaken echter een heel ander beeld met exanthemen en hemorragie, terwijl huidafwijkingen juist opvallend afwezig waren bij de zweetziekte ('Er was een irriterende koorts, maar het zat niet in de aders of in de lichaamssappen want er volgden geen karbunkels, noch purperen of grauwe vlekken of iets dergelijks').
De Britse onderzoekers in The New England Journal of Medicine komen nu dus met het idee dat de Engelse zweetziekte nog het meest lijkt op het door een Hantavirus veroorzaakte pulmonaire syndroom dat in 1993 plotseling opdook in het zuidwesten van de VS onder de Navajo-indianen. Daar kwamen snel progressieve en vaak dodelijke longontstekingen voor na een ongewoon warme en vochtige lente, waarin de dichtheid van knaagdieren veel hoger was dan normaal door de aanwezigheid van een overvloed aan voedsel (zie ook deze rubriek, 1993:1533-4). Het historische beeld van de Engelse zweetziekte doet hier volgens de Britse auteurs sterk aan denken. Wellicht, zo opperen ze, kan moleculair onderzoek hun hypothese bevestigen. Naar verluid zijn er namelijk een aantal vooraanstaande personen, waarvan het graf bekend is, aan de zweetziekte overleden.
|